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焦虑症状的解析和治疗连载(二)

来源:时间:2015-09-16编辑:手机版

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  四.影响因素
 

  对焦虑的影响因素分为恶化因素和改善因素。

  ㈠恶化因素

  ⒈空闲时:病人精神闲下来就焦虑,有人打岔就缓解,故病人总想找人聊天。每晨一醒就担心,要赶快起来,不起来就担心的难过。
 

  ⒉傍晚时:每天下午4~5点钟,因疲劳而皮质张力减退,皮质下的杏仁核和海马功能兴奋,加重焦虑。
 

  ⒊新环境:作为防御本能,当进入陌生环境时,警醒度增高,焦虑病人平时的警醒度已较高,当进入新环境时,警醒度进一步增高,加重焦虑。
 

  ⒋抑郁时,高警醒度性抑郁加重焦虑,如果该抑郁症病人的抑郁晨重夕轻,则焦虑也是晨重夕轻。
 

  ⒌药源性焦虑:阿立哌唑部分激动D2受体,增加警醒度,诱发焦虑。
 

  ㈡改善因素

  ⒈睡眠充足:当焦虑病人睡眠充足时,皮质张力增高,可抑制皮质下焦虑。而焦虑病人因为警醒度增高,倾向晚睡晚起,晚睡易,晚起则为上班上学所不容许,导致睡眠不足,皮质张力减退,皮质下脱抑制性焦虑。
 

  ⒉专注操作:如弹钢琴、写毛笔字,可增加皮质张力,抑制皮质下焦虑,缓解焦虑,病人说,“我做事不能停,一停下来就烦”。 相反,如果无需专注的操作(如在跑步机上跑步),未必能抑制焦虑。
 

  五.鉴别
 

  ⒈妄想:焦虑是对非现实不良后果的过度担心,但不确信,如果确信,就是妄想。例如,病人担心妻子与领导有无不正当关系?自知是我怀疑,不是妻子问题,这是焦虑,不是嫉妒妄想。如果瞬间确信,事后又知道不是怎么回事,则为不成熟关系妄想。例如,别人一发声,担心讲自己,具体讲什么,病人也不知道,几分钟后才反应过来,这是自己的主观感受。
 

  ⒉疑病超价观念:焦虑症的疑病只是担心,但不去看病,在家干着急,或去看病,检查结果正常就算了;疑病症的疑病超价观念是立即去看病,检查结果正常仍不放心,还要去另一医院再查,一个医生的再保证不放心,还要去其他医生那里寻求再保证。
 

  六.治疗
 

  焦虑的治疗分为自我应对和药物治疗两部分。

  ㈠自我应对

  ⒈降低警醒度:在中枢,让自己的思维变模糊;在外周,让自己的肌肉从肢体远端向近端逐节松弛,导致深感觉向中枢传送的信号减少,降低警醒度,抵抗焦虑。
 

  ⒉打断焦虑思维:使用思维中断术,例如拍手,猛地弹击手腕上的橡皮筋,打断焦虑思维。
 

  ⒊启动积极思维:用想象愉快场景去排挤焦虑思维。例如,病人自语时讲一些让自己高兴的事情;用读书去强化积极思维和感受;用程序性工作去提高积极性【1】。
 

  ⒋脱敏治疗:病人对微小的事件就过度担心,让病人反复面临过度担心的场景,他发现,并没有引起他担心的结果,从而逐渐消除这种担心。
 

  ㈡药物治疗

  焦虑的病理程度越重,药物干预效果越好。

  ⒈增加5-羟色胺可迟钝情感:焦虑是担心的情感反应过强,选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs)增加5-羟色胺能,迟钝这种过强的情感,导致担心时间缩短,担心程度变轻,对精神性焦虑效果好,但要等2周才见效。
 

  ⒉抑制警醒度缓解焦虑:拟γ-氨基丁酸抑制中枢,抗焦虑;苯二氮卓类药物(例如氯硝西泮、阿普唑仑)拟γ-氨基丁酸抑制中枢,抗焦虑,对躯体性焦虑效果好;拟α1受体和拟H1受体增加警醒度,引发焦虑,氯氮平、奥氮平、阿米替林、多虑平、米氮平抗抗α1受体和抗H1受体,抗焦虑。通过抑制中枢警醒度缓解焦虑的作用起效快(1小时),缺点是以降低警醒度为代价,调整得当,可能更精神;调整不当,常有镇静和嗜睡。
 

  ⒊精神病性焦虑:这种焦虑用低效价抗精神病药(例如氯丙嗪、喹硫平、氯氮平)治疗,一方面通过抗D2受体而抗精神病;另一方面通过抗α1受体和抗H1受体抗焦虑,标本兼治。或用有低效价性能(抗α1受体和抗H1受体)的高效价药物奥氮平治疗。次选高效价抗精神病药如奋乃静、利培酮治疗,不选警醒作用强而抗精神病效应弱的阿立哌唑治疗。
 

  ⒋抑郁性焦虑:当焦虑伴抑郁时,不能单用苯二氮卓类药物,因为苯二氮卓类药物加重抑郁,一般需联合SSRIs治疗,既抗焦虑又抗抑郁;也可单用一种镇静性抗抑郁药,如米氮平、阿米替林或多虑平,既抗焦虑,又抗抑郁;不赞成单用拟NE能抗抑郁药,例如文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀。如果是双相抑郁伴发的焦虑,则以镇静性心境稳定剂(如奥卡西平)和/或镇静性不典型抗精神病药(如喹硫平、奥氮平)治疗焦虑和抑郁,不用阿米替林、多虑平、拟NE能抗抑郁药以及帕罗西汀,以免诱发躁狂。
 

  ⒌疗效评价:焦虑改善从两方面评价,一是焦虑的程度比疗前减轻百分之多少,二是焦虑的持续时间比疗前缩短百分之多少?如果原来焦虑影响生活、工作,现在不影响,就是程度减轻;如果原来焦虑没有间歇期,现在有了间歇期,就是持续时间缩短。
 

  ⒍转归:广泛性焦虑是素质焦虑起决定性作用,用抗焦虑药和/或SSRIs治疗,明显改善焦虑,但往往有残余症状,只是多少不同而已,即使药量不变,焦虑也可自发波动。

 

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